様 ( 第 ) 二号の九第条の四の六関係 式 八
( 第 ) 面 １
産 廃棄物処理計画実施状況報告書 業
年 月 日
都 府県知事 道
（ 長） 殿 市
提 者 出
住 所
氏 名
( 法 ) にあっては、名称び代表者の氏名及 人
電 号番 話
廃 12 条 10 処る物の第律法す理関掃清び及に 棄 第
項 状理計画の実施況物を報告します処棄。、 規定に基づき 廃 年度の産業 の
事 称 場の名 業
事 地 場の所在 業
事 類 の種 業
産 る 業廃棄物処理計画におけ
計 間 期 画
産 廃棄物処理計画における目標値 業
項 目 項 目 値値 目 標 目 標
排 量 ｔ 全 量 ｔ 理委託 出 処
自 う 再生利用を行 ら
産 量 ｔ 廃棄物の 業
優 良認定処理業者への
処 量 ｔ 委託 理
自 う 熱回収を行 ら
産 量 ｔ 廃棄物の 業
再 の 利用業者へ 生
処 量 ｔ 委託 理
自 る ら中間処理により減量す
産 量 廃棄物の 業
ｔ 認 定熱回収業者への
処 量 委託 理
ｔ
自 は 埋立処分又 ら
海 う 投入処分を行 洋
産 量 廃棄物の 業
ｔ
認 の 定熱回収業者以外
熱回 収を行う業者への
処 量 委託 理
ｔ
※ 事 処理欄 務
( 日 ) 工業規格 Ａ列４番 本
( 第 ) 面 ２
( 第 ) 面 ３
備 考
１ 30 日 にとこるす出提。で月６の度年翌 ま
２ 産とこるす入記を分区の類分業準標本、日はに欄の」類種の業事「。
３
「 産 業 廃 棄 物 処 理 計
画 目理計画に記載した標物値を記入すること処棄。欄おける目標値」のに廃は、項目ごとに、産業 に
４ (1) か (14) ２し第、にれぞれその欄の⑭～、①て関面のには、前年度産業廃棄物の処理に ら
に げる量を記入すること。 掲
(1) ① 欄 生の物棄廃業産たじていおに場業事該当量
(2) ② 欄 (1) の 直たし用利生再ら自接せずを理処間、中ちうの量 量
(3) ③ 欄 (1) の 埋たし分処入投洋海は又分処立自ら接直ずせを理処間、中ちうの量 量
(4) ④ 欄 (1) の 業の前理処間中該当の物棄廃た産しを理処間中ら、自ちうの量 量
(5) ⑤ 欄 (4) の のうち、熱回収を行った量 量
(6) ⑥ 欄 自ら中間処理をした後の量
(7) ⑦ 欄 (4) の (6) の からを差し引いた量 量 量
(8) ⑧ 欄 (6) の 、又たし却売に人他はし用利ら、自ちうの量 量
(9) ⑨ 欄 (6) の 及たし分処入投洋海び分処立埋ら、自ちうの量 量
(10) ⑩ 欄 処たし託委を分終最び及理処間中量
(11) ⑪ 欄 (10)
の 11 の律掃に関する法施び行令第６条の清及う理ち、優良認定処業者（廃棄物の処理 量
